カウンセリング相談ご予約

🌸カウンセリング相談のご予約をお取りしております🌸
現在、5月のカウンセリング相談のご予約をお取りしております。

4月もキャンセルが出て空きがある場合もございます。 お電話でご確認ください
下記予約フォームのご記入前に注意事項をよくお読みください

🔲 ご予約をお電話あるいはメールで受け付けております。お電話を頂いた方がメールよりも早くご予約をお取りできます。

🔲 カウンセリング相談の費用として2,200円がかかります。

🔲 メールの場合、ご入力いただいた電話番号へ日程確認を03-6277-0210からご連絡をさせていただきます。
  お電話させて頂くご都合のよい曜日・時間帯があれば「その他ご希望等」にご記入ください。

  • 🔲 カウンセリング相談は基本的に1日に1~2名に限定させていただいております。
  • 🔲 土日はご予約が多いため基本的に現在お取りすることができません。
  • 🔲 通院に関しても基本的に平日に通うことができる方に限らせていただいておりますが、お仕事のご都合もあると思いますので一度ご相談ください。

  • 🔲 現在、こどもの矯正治療は現在行っておりません。高校生以上の患者さまが対象になります。


  • ※ 5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、03-6277-0210まで
    一度ご連絡くださいますようお願いいたします。

    お名前必須

    フリガナ必須

    メールアドレス必須

    メールアドレス(再入力)必須

    ※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

    電話番号必須

    年齢必須

    ご相談内容

    その他ご希望等

    入力内容に問題がなければ「確認」にチェックを入れ、送信ボタンを押してください。
    確認

    This site is protected by reCAPTCHA and the Google
    Privacy Policy andTerms of Service apply.